Una volta eseguito l'intervento al cuore e chiuso il torace, per quanto riguarda la guarigione dello sterno, il paziente è un paziente ortopedico. Le tecniche comunemente utilizzate per la fissazione ossea post-sternotomia e la gestione delle fratture seguono i principi generalmente riconosciuti del trattamento delle fratture che vengono seguiti in altri tipi di riparazioni ortopediche? Per esaminare come la riparazione delle fratture sternali si confronta con le tecniche utilizzate in altre riparazioni ortopediche, è istruttivo tornare alle basi e rivedere i principi del trattamento delle fratture ossee.
Come vengono trattate le fratture ossee?
I 4 principi fondamentali della gestione delle fratture ossee, come definiti dall'AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / Associazione per lo studio della fissazione interna), sono cambiati poco dalla loro prima pubblicazione all'inizio degli anni '60. 1 La versione attuale dei principi della gestione delle fratture è la seguente:
- Riduzione anatomica dei frammenti di frattura (riallineando i pezzi dell'osso rotto nella loro corretta posizione anatomica)
- Fissazione della frattura, che fornisce stabilità assoluta o relativa, per soddisfare le esigenze biomeccaniche (mantenere l'osso in posizione con sufficiente stabilità per consentirgli di guarire e sufficiente flessibilità affinché l'osso svolga la sua funzione anatomica)
- Preservare l'afflusso di sangue alla zona lesa (sia all'osso leso che ai tessuti molli circostanti)
- Mobilizzazione e riabilitazione tempestive e sicure della parte lesa e del paziente nel suo complesso.
"La fissazione interna del filo è spesso integrata da una fissazione esterna secondaria, sotto forma di gesso o stecca"
Quando l'arteria mammaria interna viene utilizzata come bypass aorto-coronarico, l'afflusso di sangue alla parete toracica, compreso lo sterno, è compromesso. Sebbene questa compromissione dell'afflusso di sangue all'osso fratturato sia critica per l'intervento chirurgico, costituisce una "violazione" del terzo principio di gestione delle fratture e probabilmente influisce sul tempo di guarigione dell'osso e dei tessuti molli. Questa necessaria "violazione" può rendere più importante l'aderenza ai restanti tre principi di gestione delle fratture.
Attualmente, il metodo principale di fissazione della frattura post-sternotomia rimane l'uso di fili di acciaio per chiudere lo sterno. 2 I fili resistono ai cambiamenti di allineamento ma non forniscono una fissazione rigida e quindi non forniscono stabilità assoluta allo sterno. Quando i fili vengono utilizzati come forma primaria di fissazione in altri interventi chirurgici ortopedici, la fissazione interna del filo è spesso integrata da una fissazione esterna secondaria, sotto forma di gesso o steccatura.
"Nel caso dello sterno, le forze biomeccaniche a cui deve resistere la frattura sternale riparata sono significative"
Considerando i principi della gestione delle fratture ossee AO, è necessario considerare la funzione anatomica dello sterno e la necessità che i metodi di fissazione forniscano sufficiente stabilità per consentire alla fissazione dello sterno di resistere alle esigenze biomeccaniche dell'anatomia. Nel caso dello sterno, le forze biomeccaniche che la frattura sternale riparata deve sopportare sono significative.
Un colpo di tosse esercita una pressione di circa 60 libbre sullo sterno; uno starnuto esercita una pressione di circa 90 libbre sullo sterno. 3 Data la necessità di tossire ed eseguire esercizi di respirazione durante il periodo di riabilitazione e recupero, gli effetti di questa pressione devono essere considerati. In molti casi in cui viene utilizzato solo il filo per fornire fissaggio allo sterno, si riconosce che è necessario un supporto aggiuntivo durante la tosse. Ai pazienti viene spesso chiesto di usare una manovra di auto-abbraccio o di abbracciare un cuscino quando tossiscono per fornire supporto contro la pressione della forza della tosse sullo sterno fratturato.
L'efficacia del cuscino come supporto per le fratture, tuttavia, non è stata segnalata (leggi di più qui). L'uso del cuscino sembra anche potenzialmente contrario al quarto principio della gestione delle fratture ossee, che è "mobilizzazione e riabilitazione precoce e sicura della parte lesa e del paziente nel suo complesso". Sembra controintuitivo che un paziente venga incoraggiato a essere mobile e iniziare a riprendere le attività quotidiane quando deve utilizzare un cuscino per fornire supporto sternale durante colpi di tosse e starnuti imprevisti. L'uso del cuscino non incoraggia l'attività e può, di fatto, diminuirla, se l'atto di abbracciare il cuscino diminuisce il dolore causato dalla pressione della tosse sulla frattura sternale. Il paziente può essere incoraggiato a rimanere relativamente sedentario, per rimanere a portata di mano del cuscino.
"È stato studiato l'uso di un tutore esterno e si è dimostrato che riduce significativamente la separazione sternale"
L'immobilizzazione mediante l'uso di un tutore esterno è stata studiata e ha dimostrato di ridurre significativamente la separazione sternale. I punteggi del dolore riferiti dai pazienti durante il movimento sono stati correlati al grado di separazione sternale e i pazienti che indossavano un tutore esterno hanno riferito significativamente meno dolore durante il movimento rispetto a quando utilizzavano supporti esterni alternativi che consentivano una maggiore separazione sternale. 4 Questo studio suggerisce che l'uso di un tutore esterno come dispositivo di fissazione ossea aggiuntivo fornisce ulteriore stabilità sternale e può promuovere una riabilitazione e una mobilità più sicure rispetto all'uso di soli fili. Dato che il supporto esterno indossabile si muove con il paziente, a differenza del cuscino, il tutore fornisce un supporto di immobilizzazione costante al paziente e può promuovere la mobilità e consentire una riabilitazione più precoce e il ritorno alle normali attività. Sono necessarie attività di riabilitazione progressive e attive per migliorare lo stato funzionale e la funzionalità polmonare di un paziente dopo la sternotomia. 5
Qualsiasi dispositivo di supporto esterno utilizzato per fornire supporto sternale deve essere limitato alla parte superiore del busto; i lobi polmonari inferiori e le aree addominali superiori non devono essere coperti, in modo che la respirazione non sia limitata. La stabilizzazione esterna dello sterno può avere l'ulteriore vantaggio di incoraggiare la respirazione addominale e l'impegno del diaframma, il che può aiutare a prevenire le complicazioni polmonari post-operatorie.
"Per allineare la cura post-sternotomia alle migliori pratiche accettate per la gestione delle fratture ossee, è opportuno indossare un tutore esterno durante il periodo di recupero post-operatorio."
La steccatura esterna dello sterno fornisce il supporto necessario allo sterno in via di guarigione per resistere alle forze biomeccaniche esercitate durante la tosse, riduce il dolore associato al movimento, riduce lo spazio sternale e consente al paziente di riacquistare mobilità e partecipare alle attività riabilitative. Per allineare la cura post-sternotomia alle migliori pratiche accettate di gestione delle fratture ossee, durante il periodo di recupero post-operatorio si dovrebbe indossare un tutore esterno.
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Riferimenti:
- Ruedi TO, Buckley R, Moran C, a cura di AO Principles of Fracture management. 2a ed. New York, NY. Thieme Medical Publishers, Inc; 2007.
- Kamiya H, Al-maisary SSA, Akhyari P, Ruhparwar A, Kallenbach K, Lichtenberg A, Karck M. Il numero di fili per la chiusura sternale ha un'influenza significativa sulle complicazioni sternali nei pazienti ad alto rischio. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 ottobre; 15(4): 665–670
- Adams J, et al. Confronto della forza esercitata sullo sterno durante uno starnuto rispetto a esercizi di resistenza alla panca piana a bassa, moderata e alta intensità con e senza la manovra di Valsalva in volontari sani. American Journal of Cardiology, Volume 113, Numero 6, 1045–1048
- El-Ansary D, Waddington G, Adams R. Controllo della separazione nell'instabilità sternale mediante dispositivi di supporto: un confronto tra un tutore di fissaggio regolabile, un indumento compressivo e un nastro sportivo. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:1775-81
- Cahalin LP, LaPier TK, Shaw, DK. Precauzioni sternali: è tempo di cambiare? Precauzioni contro restrizioni: una revisione della letteratura e raccomandazioni per la revisione. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal Vol 22, No 1 marzo 2011
13 commenti
mag 03, 2018 • Pubblicato da Joachim
Hi Frances,
Sorry to hear about the pain you are experiencing. Not knowing what is causing it, we can only recommend that you continue to see your doctors so that they may help you find a cause and solution. Hope you get better soon.
Best regards
Joachim at Qualiteam
mag 03, 2018 • Pubblicato da Frances Ferris
I had open heart surgery a year ago. Had a graft on my ascending aorta,& a stent put in my ascending aorta. No problems. Lately I have been experiencing some pain near my scar to the left of my scar, upper part of my chest, Is this normal. Blood pressure good. Oxygen levels good, energy good. Had a cat scan done Jan of this year. Stent looks good, graft looks good. Don’t know where the pain is coming from.
mar 20, 2017 • Pubblicato da Denise Dickerson
After collecting feedback from several patients who have used QualiBreath they have all felt grateful for having it during recovery period. Even those who didn’t care for it at first all agreed once it was taken off they all wanted it back on asap! Excellent product for open heart recovery!
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