Pseudoartrosi dello sterno: quali sono le scelte dei pazienti?

Lo sterno è un osso fratturato dopo una sternotomia mediana, come qualsiasi altro osso fratturato.

Il cuore è protetto dietro lo sterno, lo sterno, che deve essere tagliato se è necessario un intervento chirurgico al cuore, in modo che i chirurghi possano accedervi. Questa procedura è chiamata sternotomia mediana ed è ancora il metodo di accesso più comunemente utilizzato per la chirurgia cardiaca.

Dopo la procedura, lo sterno viene riposizionato insieme il più delle volte con fili di acciaio inossidabile. Altri strumenti di fissaggio disponibili sono fasce sternali, cavi, morsetti o fissazione con piastra rigida.

In sostanza, lo sterno è un osso fratturato dopo una sternotomia mediana e deve guarire come qualsiasi altro osso fratturato del corpo.

Il processo di guarigione prevede 4 fasi:

Fase 1:
Fase infiammatoria con rigonfiamento del sangue coagulato: dura circa 1 o 2 settimane.
Fase 2:
Formazione di callo morbido nel giro di due settimane.
Fase 3:
Formazione di callo duro, solitamente da 4 a 16 settimane dopo l'intervento chirurgico.
Fase 4:
Rimodellamento dalla settimana 17, 4 mesi dopo l'intervento.

Cause di potenziale ritardo nella guarigione.

I tempi per fase dipendono dal fatto che i pazienti abbiano ossa sane. Ogni fase può essere più lunga per pazienti con condizioni come diabete, obesità, età avanzata, osteoporosi e fumatori. Inoltre, i pazienti che hanno un apporto di sangue limitato all'area dello sterno dopo un prelievo dell'arteria mammaria interna possono avere una guarigione ossea ritardata. Anche la dieta dei pazienti e alcuni farmaci come steroidi e farmaci antinfiammatori non steroidei possono avere un impatto sulla guarigione ossea.

Una sana guarigione dipende da un attento allineamento chirurgico dello sterno, dal tipo di fissazione sternale utilizzata e dalla continuità dell'apposizione ossea nel periodo postoperatorio. È stato dimostrato che il micromovimento tra due segmenti ossei favorisce la guarigione ossea. Tuttavia, un movimento superiore a 2 mm può causare una guarigione ritardata, uno spazio di dimensioni critiche e una mancata unione [1-2]. La fissazione rigida può prevenire un movimento eccessivo, tuttavia, non può essere utilizzata in tutti i pazienti, ad esempio pazienti con osteoporosi, massa ossea inferiore, anziani e molte donne dopo la menopausa.

La guarigione dello sterno è solitamente la parte più lenta del processo di recupero dopo un intervento al cuore. Mentre l'incisione cutanea e i tessuti molli sopra lo sterno guariscono visibilmente entro 3-4 settimane, la guarigione dello sterno richiede molto più tempo. Il progresso della guarigione dello sterno non può essere seguito a occhio nudo, il che può indurre i pazienti a iniziare attività faticose prima che l'osso sia abbastanza forte. Se i pazienti non seguono le istruzioni per il recupero postoperatorio e iniziano a lavorare o ad altre attività prima di quanto raccomandato, la guarigione potrebbe essere notevolmente ritardata.

Pseudoartrosi e instabilità sternale.

Nella maggior parte dei casi lo sterno ricresce insieme senza complicazioni. Complicanze della ferita sternale come infezioni profonde della ferita sternale, infezioni superficiali della ferita, deiscenza sternale e mancata unione sono presenti nell'1% al 4% dei pazienti dopo sternotomia mediana [3] che causano una guarigione ritardata e un aumento significativo dei costi.

Una buona stabilizzazione dello sterno è fondamentale per prevenire le complicazioni. Idealmente, la stabilizzazione dello sterno non dovrebbe essere eseguita solo internamente ma anche esternamente, il che significa che l'allineamento chirurgico e la fissazione dello sterno dovrebbero essere combinati con uno strumento di stabilizzazione dello sterno esterno efficiente, come un supporto per sterno e torace. Oltre alla stabilizzazione costante dello sterno, tale strumento sarà un promemoria costante per i pazienti di prendersi cura del proprio sterno.

La stabilizzazione toracica esterna è un importante trattamento aggiuntivo durante l'intero periodo di guarigione dopo l'intervento chirurgico. Il torace si espande durante la respirazione e ancora di più quando si tossisce, si starnutisce o ci si sforza. Se il torace non è supportato dall'esterno, i movimenti costanti della parete toracica e l'aumento intermittente della pressione interna quando si tossisce ecc. possono allentare la fissazione interna dello sterno nel tempo e causare una guarigione incompleta dell'osso dello sterno.

La guarigione incompleta dello sterno è definita non-unione e instabilità sternale. La non-unione sternale ha un'incidenza inferiore all'1% [4], tuttavia prolunga la guarigione molto più di altre complicazioni. Avere uno sterno non-unione o una parete toracica instabile può essere doloroso o fastidioso per il paziente. Se la condizione non viene curata medicamente, può causare possibili infezioni, dolore continuo e un ritardo persistente nella guarigione dello sterno.

Finché non sarà possibile ricevere assistenza medica, la stabilizzazione esterna della parete toracica con un supporto toracico dedicato può alleviare i sintomi associati alla pseudoartrosi sternale [5].

Quali sono i sintomi di una pseudoartrosi?

I sintomi di una guarigione non corretta dello sterno solitamente si manifestano come dolore quando i pazienti sono attivi nelle loro attività quotidiane, come allungare le mani o sollevare qualcosa, alzarsi da una sedia o girarsi nel letto. Le metà dello sterno possono scoppiettare o strusciare l'una contro l'altra durante tali movimenti e può esserci una sensazione di clic o tonfo, nonché una sensazione di instabilità nel torace. Inoltre, la gabbia toracica può muoversi in modo irregolare durante la respirazione. La mancata unione può verificarsi con o senza infezione e può verificarsi con o senza deiscenza sternale. La mancata unione sternale senza infezione è definita come mancata unione sterile e definita come dolore sternale con clic, instabilità o entrambi per più di 6 mesi.

Trattamento della pseudoartrosi sternale

Quando possibile, una mancata unione sternale richiede un intervento chirurgico per una procedura secondaria di fissazione e stabilizzazione sternale e/o innesto osseo. Tuttavia, potrebbero esserci condizioni del paziente che sono considerate troppo rischiose per eseguire un altro intervento chirurgico, oppure singoli pazienti potrebbero rifiutare questa opzione.

Fortunatamente, il supporto toracico esterno può essere un'opzione alternativa, pragmatica ed economica, che può dare a questi pazienti un sollievo immediato dal dolore e funzionalità nelle loro attività quotidiane. Ciò è stato descritto in una pubblicazione in cui l'uso costante in 2 anni ha portato alla guarigione dello sterno [5]. Un paziente ha riferito dolore, clic e movimento eccessivo dello sterno con le attività quotidiane 4 mesi dopo il terzo intervento chirurgico a cuore aperto. Il paziente ha anche avvertito un "forte rumore di scricchiolio" e dolore quando ha tentato di sollevare un oggetto moderatamente pesante. Invece di un quarto intervento chirurgico, al paziente è stato prescritto di utilizzare il supporto per sterno e torace QualiBreath. Ciò ha immediatamente ridotto significativamente il dolore, aumentato l'attività, reso possibile un sonno ininterrotto e migliorato la sicurezza nel completare le attività quotidiane.

Dopo 2 anni di utilizzo giorno e notte, l'imaging ecografico ha mostrato che i bordi sternali erano collegati da un esteso tessuto connettivo come un "binario ferroviario" che formava un'unione fibrosa tra le due metà sternali. Si è concluso che la stabilizzazione QualiBreath dello sterno lo aiutava a far crescere questo tessuto connettivo. Quando si considerano i supporti toracici esterni come un trattamento conservativo per un utilizzo a lungo termine in pazienti non consolidati, è importante sapere che ci sono notevoli differenze nella progettazione dei dispositivi che possono avere un effetto significativo sul successo.

La decisione di utilizzare un dispositivo specifico deve basarsi su diversi aspetti importanti:

• Stabilizza costantemente lo sterno?
• Allevia il dolore?
• Facilita la respirazione?
• Può migliorare la funzionalità del paziente e facilitare le attività e l'esercizio fisico?
• È comodo da indossare 24 ore su 24, 7 giorni su 7?
• È comodo per dormire?
• È discreto da indossare?
• È facile da lavare e si asciuga velocemente?

La risposta deve essere SÌ a tutti questi fattori, in modo che i pazienti possano funzionare e svolgere le loro attività quotidiane e godersi una vita il più normale possibile. Il design e la scelta del materiale del supporto per sterno e torace QualiBreath lo rendono ideale per aiutare i pazienti non consolidati. Scopri cosa dicono i pazienti, in generale, di QualiBreath qui www.qualiteam.com

Riferimenti: