Il ruolo della compliance del paziente nei programmi ERAS di successo

Hai sentito parlare dei protocolli ERAS , ma non hai mai capito bene cosa comportano? ERAS significa Enhanced Recovery After Surgery (recupero avanzato dopo l'intervento chirurgico) e in questo post del blog non solo spiegheremo gli elementi chiave di ERAS in chirurgia generale, ma discuteremo anche degli ostacoli al successo e offriremo potenziali soluzioni per aiutare ad aumentare la conformità ai programmi ERAS.

Introduzione:

Quando è necessario un intervento chirurgico, la degenza in ospedale compromette notevolmente la tua indipendenza.
Ciò è dovuto a tubi, cateteri, somministrazioni di liquidi per via endovenosa e altre restrizioni necessarie per molti tipi di interventi. Sono tutti inibitori di ciò che puoi fare. L'obiettivo dei protocolli Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) è aiutare i pazienti a riacquistare la loro indipendenza il più rapidamente possibile riducendo i tassi di complicanze e promuovendo un recupero precoce, che alla fine accorcia anche la degenza ospedaliera e riduce gli oneri economici.

ERAS è più di un protocollo: è un programma di recupero postoperatorio multimodale basato sulle più recenti conoscenze scientifiche in campo medico e viene eseguito da un team multidisciplinare, che include il paziente.

Come è iniziato:

Il concetto ERAS è stato sviluppato nel 1997 dal Prof. Henrik Kehlet, un chirurgo colorettale danese. Il Prof. Kehlet ha proposto che la cura multimodale standardizzata basata sulle prove possa attenuare la reazione del corpo all'intervento chirurgico, riducendo così la morbilità postoperatoria. Il concetto è stato inizialmente definito "chirurgia accelerata" e in seguito è diventato noto come protocollo "Enhanced Recovery After Surgery". Successivamente, nel 2010, è stata avviata e registrata in Svezia la ERAS Society come organizzazione internazionale senza scopo di lucro con membri provenienti da diverse professioni coinvolte nell'assistenza chirurgica. La missione della ERAS Society è quella di fornire una guida, organizzare incontri educativi e aiutare gli ospedali a sviluppare protocolli per migliorare la qualità dell'assistenza ai pazienti per ridurre le complicazioni postoperatorie dopo gli interventi chirurgici.

I programmi ERAS sono stati sviluppati per la maggior parte delle specialità chirurgiche, tuttavia, l'implementazione dei programmi è stata relativamente lenta. È stato suggerito che ciò potrebbe essere dovuto alla necessità di una collaborazione multidisciplinare nonché a fattori psicologici e organizzativi che potrebbero ostacolare la transizione dalle cure tradizionali. Il successo dei programmi dipende dal fatto che tutti i soggetti coinvolti nel team sanitario, incluso il paziente, lavorino insieme ed eseguano tutti gli interventi pianificati durante l'intero processo dalla prima valutazione del paziente alla fine del periodo di follow-up dopo la dimissione.

I protocolli ERAS hanno generalmente portato a risultati migliori per i pazienti, in particolare
nella riduzione della degenza ospedaliera. Riduzione dei tassi di complicanze
e finora i ricoveri ripetuti sono stati registrati principalmente per interventi di chirurgia colorettale.

Esaminiamo gli elementi chiave del protocollo ERAS per la chirurgia generale.

Prima dell'intervento chirurgico:

Nutrizione.
I protocolli ERAS forniscono linee guida sulla nutrizione ottimale e includono raccomandazioni su cibi e bevande con quantità maggiori di carboidrati. Possono anche consigliare l'uso di integratori alimentari o diete specializzate prima dell'intervento chirurgico per garantire che i pazienti assumano i nutrienti di cui hanno bisogno per promuovere la guarigione e il recupero.

Il digiuno per molte ore è tradizionalmente una routine prima dell'intervento chirurgico, ma è stato dimostrato che aumenta la resistenza all'insulina e non riduce il rischio di inalare accidentalmente cibo o liquidi nei polmoni dopo l'anestesia. Pertanto, i protocolli ERAS raccomandano di mantenere il digiuno prima dell'intervento il più breve possibile e di consumare bevande ricche di carboidrati per ridurre la resistenza all'insulina dopo l'intervento. Questa può essere una bevanda ricca di glucosio 2-3 ore prima dell'intervento chirurgico e alcuni raccomandano anche una bevanda a base di carboidrati la sera prima. Le scelte comuni per molti programmi ERAS includono Powerade o Gatorade, tuttavia, se i pazienti hanno condizioni in cui lo stomaco non si svuota correttamente o hanno altri problemi che influenzano il modo in cui lo stomaco si muove, questo potrebbe non essere consigliato.

È risaputo che il fumo e l'alcol aumentano il rischio di complicazioni dopo l'intervento e ritardano la guarigione. Ai pazienti fumatori verrà consigliato di smettere di fumare almeno quattro settimane prima dell'intervento, nonché di astenersi dal consumo di alcol per migliorare le funzioni degli organi e per condizionare il corpo a resistere meglio allo stress dell'intervento.

Maggiori informazioni al paziente. I moduli di consenso tradizionali che vengono solitamente presentati ai pazienti si concentrano principalmente sulle possibili complicazioni. Poiché la maggior parte dei pazienti è ansiosa di ciò che li aspetta e di cosa aspettarsi dopo l'intervento, informarli bene sul processo di intervento e recupero può aiutare a ridurre tale ansia e a prepararli meglio mentalmente all'intervento.

Le linee guida ERAS raccomandano di fornire informazioni complete sulla procedura chirurgica, sulla degenza ospedaliera prevista e su come il paziente può svolgere un ruolo attivo nel processo di recupero. L'educazione del paziente dovrebbe essere un processo continuo che continua nel periodo di recupero fino alla guarigione della ferita chirurgica. Dovrebbe includere informazioni sulla cura della ferita, sulla gestione del dolore e sulla riabilitazione per garantire un recupero di successo.

Durante l'intervento chirurgico:

Tecniche di anestesia regionale .
I protocolli ERAS si concentrano sempre di più sulla riduzione dell'uso di oppioidi (narcotici) durante l'intervento chirurgico e sull'uso di anestetici a breve durata d'azione, che consentono un'estubazione più precoce a vantaggio della maggior parte dei pazienti. Le tecniche di anestesia regionale, come l'anestesia epidurale, possono ridurre sia la necessità di anestesia generale che di oppioidi, il che può diminuire il rischio di complicazioni e migliorare il recupero.

Chirurgia mininvasiva.
È stato dimostrato che la combinazione dei protocolli ERAS con la chirurgia mininvasiva
per ridurre la risposta infiammatoria allo stress, portando a meno complicazioni e degenze ospedaliere più brevi. Incisioni più piccole possono anche causare meno dolore e ridurre la necessità di farmaci antidolorifici.

Ridurre al minimo l'uso dei tubi.
I protocolli ERAS raccomandano di valutare attentamente se siano necessari drenaggi chirurgici, sondini nasogastrici, cateteri urinari e altri tubi invasivi, poiché tali dispositivi limitano la possibilità dei pazienti di muoversi precocemente.

Dopo l'intervento chirurgico:

È stato dimostrato che l'estubazione precoce è associata a degenze più brevi in ​​terapia intensiva e in ospedale. I pazienti che iniziano a mangiare normalmente e a muoversi prima risultano anche in una maggiore soddisfazione complessiva del paziente. Alcuni centri hanno ottenuto risultati positivi con l'estubazione già in sala operatoria e le prove suggeriscono che non aumenta la morbilità o la mortalità.

Controllo del dolore riducendo al minimo l'uso di oppioidi.
Le linee guida ERAS raccomandano di combinare vari gruppi di farmaci per alleviare il dolore per ridurre la necessità di oppioidi, che possono avere effetti collaterali significativi come nausea, vomito, stitichezza e rischio di dipendenza. La tecnica, chiamata analgesia multimodale, può includere l'uso di antidolorifici non oppioidi, anestetici locali e blocchi nervosi. Una gestione sufficiente del dolore è fondamentale per promuovere la collaborazione del paziente in attività come la mobilizzazione, la fisioterapia e la riabilitazione nelle prime fasi del processo di recupero, il che può aiutare a ridurre il rischio di complicazioni postoperatorie e portare a ricoveri ospedalieri più brevi.

Prevenzione della bassa temperatura corporea e della bassa concentrazione di ossigeno .
L'uso di anestetici influisce sulla termoregolazione del corpo e una bassa temperatura corporea è collegata a un rischio aumentato di complicazioni postoperatorie, come aritmie, infezioni del sito chirurgico, coagulazione del sangue e mortalità. Pertanto è essenziale mantenere i pazienti al caldo in terapia intensiva, il che può essere fatto attraverso metodi semplici come coperte termiche.

Controllo dei liquidi e farmaci antinausea .
Bilanciare la quantità di liquidi che i pazienti assumono dopo l'intervento è importante per mantenere una normale frequenza cardiaca, pressione sanguigna e altri valori emodinamici. I protocolli ERAS raccomandano una strategia di liquidi restrittiva sia per la somministrazione di liquidi per via endovenosa sia per la necessità di trasfusioni di sangue per prevenire complicazioni come un eccesso di liquidi nei polmoni.
Si raccomanda inoltre di assumere farmaci per prevenire o curare la nausea e il vomito, per evitare al paziente disagi che potrebbero ostacolare la mobilizzazione e ritardare la dimissione.

Rimozione precoce di drenaggi, tubi, cateteri.
Quanto prima si riesce a interrompere la somministrazione di liquidi per via endovenosa e a rimuovere drenaggi, tubi, cateteri e altri dispositivi dal paziente, tanto prima si può iniziare la mobilizzazione, il che aiuta a ridurre le complicazioni.

Alimentazione orale precoce.
L'alimentazione precoce può aiutare a prevenire complicazioni gastrointestinali e ridurre la durata della degenza ospedaliera. I protocolli ERAS raccomandano di alimentare i pazienti il ​​prima possibile dopo l'intervento e di iniziare con liquidi chiari seguiti da una dieta morbida. Ciò può includere una dieta specializzata o integratori alimentari, nonché il monitoraggio dell'assunzione di liquidi per prevenire la disidratazione.

Mobilitazione precoce.
La mobilizzazione precoce è una componente chiave dei protocolli ERAS. È stato dimostrato che iniziare la mobilizzazione entro 24 ore dall'intervento riduce il rischio di complicazioni, tra cui la coagulazione del sangue nelle gambe o nei polmoni e le infezioni polmonari. È stato anche dimostrato che riduce il dolore, la stanchezza, la disfunzione cognitiva e l'ansia. In genere, ai pazienti viene consigliato di trascorrere 2 ore fuori dal letto il giorno dell'intervento e 6 ore al giorno in seguito fino alla dimissione.

Anche la terapia fisica e la riabilitazione sono componenti essenziali dei protocolli ERAS e solitamente vengono iniziate subito dopo l'intervento chirurgico per aiutare i pazienti a recuperare forza e mobilità.

Conformità ai protocolli ERAS:
Sebbene ERAS abbia la sua base di evidenza più solida nella chirurgia colorettale, molti di questi interventi sono generali e vengono applicati anche nella maggior parte delle altre specialità chirurgiche. Con l'introduzione dei programmi ERAS, la durata della degenza ospedaliera per i pazienti chirurgici si è dimostrata ridotta fino al 30%, con conseguenti significativi risparmi sui costi. Inoltre, migliorando il processo di recupero complessivo del paziente riducendo il dolore, migliorando la mobilità e riducendo il rischio di complicazioni, la soddisfazione del paziente aumenta e può tornare alle sue normali attività prima.

Sono stati segnalati diversi ostacoli al successo dei programmi ERAS, come fattori di rischio preoperatori, complicazioni chirurgiche precoci, mancanza di consapevolezza e istruzione sui benefici della mobilizzazione precoce, personale o tempo insufficienti per mobilizzare il paziente, una cultura che non dà priorità all'attività fisica durante l'ospedalizzazione, difficoltà tecniche dovute a drenaggi, cateteri ecc. e fattori diretti correlati al paziente come dolore, inattività e insicurezza. Altri ostacoli possono includere resistenza al cambiamento e risorse finanziarie.

La conformità e i risultati dei programmi ERAS possono essere compresi raccogliendo e analizzando dati rilevanti. La raccolta di dati in tempo reale consente al team ERAS di agire rapidamente se la conformità e/o i risultati non soddisfano gli obiettivi e rivela l'impatto del loro lavoro sui risultati dei pazienti. I risultati positivi possono aiutare a garantire risorse aggiuntive, mentre i risultati negativi possono essere utilizzati per modificare i protocolli ERAS in base a nuove prove convincenti.

Gli elementi ERAS come la cessazione del fumo e del consumo di alcol, gli aggiustamenti della dieta e la mobilizzazione precoce dopo l'intervento chirurgico necessitano del coinvolgimento attivo e della cooperazione del paziente. La maggior parte degli altri elementi di un protocollo ERAS sono passivi per quanto riguarda il coinvolgimento del paziente.

È stato segnalato che la compliance è elevata nelle fasi preoperatorie e intraoperatorie per gli elementi passivi che non si basano sul coinvolgimento del paziente, ma è diminuita significativamente dopo l'intervento chirurgico, in particolare per quanto riguarda la mobilizzazione che era del 48% il 1° giorno postoperatorio ma solo del 28% il 2° giorno postoperatorio. Una scarsa compliance attiva è stata associata a una maggiore morbilità e a una degenza ospedaliera più lunga.

Diversi studi randomizzati controllati hanno dimostrato i benefici della mobilizzazione precoce, tra cui un recupero gastrointestinale più rapido, un tempo di sonno migliorato, ricoveri ospedalieri più brevi e una migliore capacità di esercizio funzionale. Anche i risultati riferiti dai pazienti sono migliorati con la mobilizzazione precoce, tra cui dolore ridotto, migliore qualità della vita e riduzione dell'affaticamento.

È importante che i pazienti siano istruiti e comprendano l'importanza di una mobilizzazione precoce il giorno stesso dell'intervento. Spesso i programmi specificano obiettivi per la quantità totale di tempo che deve essere trascorso fuori dal letto, la distanza totale da percorrere a piedi o la frequenza dei periodi di camminata.

Il team multidisciplinare ERAS è solitamente composto da 4-8 persone, tra cui almeno un chirurgo, un anestesista, un infermiere e un impiegato amministrativo.
L'onere principale ricade spesso sull'infermiere ed è stato dimostrato che almeno il 50% del tempo di lavoro deve essere dedicato al protocollo ERAS per un'implementazione di successo. Questo potrebbe non essere sempre fattibile ed è allettante ipotizzare se la disponibilità di personale e strumenti per aiutare il paziente nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico potrebbe essere parte della ragione della scarsa compliance alla mobilizzazione nei protocolli ERAS.

Interventi relativamente semplici hanno il potenziale per migliorare l'aderenza alle raccomandazioni di mobilitazione ERAS. I pazienti possono essere riluttanti ad alzarsi dal letto perché hanno paura del dolore quando si muovono e si sentono insicuri. Un articolo pratico come una fascia addominale ergonomica e comoda che sostiene efficacemente la ferita e i muscoli addominali doloranti può ridurre il dolore e rendere più facile per il paziente muoversi, il che può migliorare l'aderenza agli obiettivi di mobilizzazione.

È stato dimostrato che le fasce addominali riducono il dolore, fanno camminare più a lungo i pazienti e accelerano la funzione gastrointestinale. Una fascia addominale efficace può anche aiutare a rendere i pazienti meno dipendenti dalla disponibilità di personale che li aiuti. ( https://www.qualiteam.com/pages/qualibelly-advanced-triband-abdominal-support ). Poiché non sono stati dimostrati effetti negativi dall'uso di una fascia addominale, si dovrebbe valutare se tali fasce debbano far parte delle raccomandazioni ERAS per migliorare la compliance alla mobilizzazione.

I dispositivi indossabili che contano i passi e monitorano i movimenti possono fornire dati continui sull'attività fisica dei pazienti senza gravare sul personale ; tale controllo della mobilizzazione è stato inoltre collegato a migliori risultati clinici.

Anche strumenti didattici come le applicazioni scaricabili su dispositivi mobili per promuovere la mobilizzazione postoperatoria, sviluppate in collaborazione con fisiologi dell'esercizio fisico e fisioterapisti, possono rappresentare un'opportunità per migliorare l'aderenza alla terapia.

Conclusione:

I protocolli Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) sono progettati per aiutare i pazienti a riprendersi rapidamente dall'intervento chirurgico, riducendo i tassi di complicanze e accorciando la degenza ospedaliera. Un elemento chiave dei programmi ERAS di successo è la partecipazione attiva dei pazienti, tra cui il rispetto dei protocolli per la preparazione preoperatoria, il sollievo dal dolore e la mobilizzazione precoce. Tuttavia, la conformità può essere diffi cile , il che può portare a una maggiore morbilità e a degenze ospedaliere più lunghe. Per affrontare questo problema, i pazienti devono essere informati sull'importanza di rispettare le attività nel protocollo che dipendono da loro e devono ricevere gli strumenti per farlo.
Ad esempio, le fasce addominali possono aiutare i pazienti a rispettare i protocolli ERAS per la mobilizzazione, riducendo il dolore e migliorando la mobilità.

In definitiva, il successo dei protocolli ERAS dipende in larga misura dal coinvolgimento attivo dei pazienti nel loro recupero. Fornire loro strumenti pratici potrebbe migliorare significativamente la compliance e dovrebbe essere considerato come un'aggiunta alle raccomandazioni ERAS per promuovere il recupero postoperatorio.

Riferimenti:
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