El papel del cumplimiento del paciente en los programas ERAS exitosos

¿Ha oído hablar de los protocolos ERAS , pero nunca ha entendido bien qué implican? ERAS significa Enhanced Recovery After Surgery (Recuperación mejorada después de la cirugía) y en esta publicación del blog, no solo explicaremos los elementos clave de ERAS en cirugía general, sino que también analizaremos los obstáculos para el éxito y ofreceremos posibles soluciones para ayudar a aumentar el cumplimiento de los programas ERAS.

Introducción:

Cuando necesitas cirugía, la estadía en el hospital altera significativamente tu independencia.
Esto se debe a los tubos, catéteres, administración de líquidos intravenosos y otras restricciones que se necesitan para muchos tipos de intervenciones. Todos son inhibidores de lo que puede hacer. El objetivo de los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) es ayudar a los pacientes a recuperar su independencia lo más rápido posible reduciendo las tasas de complicaciones y promoviendo una recuperación temprana, lo que en última instancia también acorta la estadía en el hospital y reduce las cargas económicas.

ERAS es más que un protocolo: es un programa de recuperación postoperatoria multimodal basado en la última ciencia médica y es realizado por un equipo multidisciplinario, incluido el paciente.

Cómo empezó:

El concepto ERAS fue desarrollado en 1997 por el Prof. Henrik Kehlet, un cirujano colorrectal danés. El Prof. Kehlet propuso que la atención multimodal estandarizada y basada en evidencia puede disminuir la reacción del cuerpo a la cirugía, reduciendo así la morbilidad posoperatoria. El concepto se denominó inicialmente cirugía de “vía rápida” y luego se conoció como protocolo de “Recuperación mejorada después de la cirugía”. Posteriormente, en 2010 se creó la Sociedad ERAS y se registró en Suecia como una organización internacional sin fines de lucro con miembros de diferentes profesiones involucradas en la atención quirúrgica. La misión de la Sociedad ERAS es brindar orientación, organizar reuniones educativas y ayudar a los hospitales a desarrollar protocolos para mejorar la calidad de la atención al paciente y reducir las complicaciones posoperatorias después de las cirugías.

Se han desarrollado programas ERAS para la mayoría de las especialidades quirúrgicas, pero su implementación ha sido relativamente lenta. Se ha sugerido que esto puede deberse a la necesidad de colaboración multidisciplinaria, así como a factores psicológicos y organizativos que podrían obstaculizar la transición desde la atención tradicional. El éxito de los programas depende de que todos los involucrados en el equipo de atención médica, incluido el paciente, trabajen juntos y lleven a cabo todas las intervenciones planificadas durante todo el proceso, desde la primera evaluación del paciente hasta el final del período de seguimiento después del alta.

Los protocolos ERAS generalmente han conducido a mejores resultados para los pacientes, especialmente
en la reducción de la estancia hospitalaria. Reducción de las tasas de complicaciones
Y hasta ahora los reingresos se han producido principalmente por cirugía colorrectal.

Repasemos los elementos clave de un protocolo ERAS para cirugía general.

Antes de la cirugía:

Nutrición.
Los protocolos ERAS proporcionan pautas sobre nutrición óptima e incluyen recomendaciones de alimentos y bebidas con mayores cantidades de carbohidratos. También pueden recomendar el uso de suplementos nutricionales o una dieta especializada antes de la cirugía para garantizar que los pacientes obtengan los nutrientes que necesitan para promover la curación y la recuperación.

El ayuno durante muchas horas ha sido tradicionalmente una rutina antes de la cirugía, pero se ha demostrado que aumenta la resistencia a la insulina y no reduce el riesgo de inhalar accidentalmente alimentos o líquidos hacia los pulmones después de la anestesia. Por lo tanto, los protocolos ERAS recomiendan mantener el ayuno antes de la cirugía lo más breve posible y consumir bebidas ricas en carbohidratos para disminuir la resistencia a la insulina después de la cirugía. Esto puede ser una bebida rica en glucosa 2-3 horas antes de la cirugía, y algunos también recomiendan una bebida con carbohidratos la noche anterior. Las opciones comunes para muchos programas ERAS incluyen Powerade o Gatorade, sin embargo, si los pacientes tienen afecciones en las que el estómago no se vacía correctamente, o tienen otros problemas que afectan la forma en que el estómago se mueve, esto puede no ser recomendable.

Es bien sabido que el tabaco y el alcohol aumentan el riesgo de complicaciones después de la cirugía y retrasan la curación. A los pacientes fumadores se les aconsejará que dejen de fumar al menos cuatro semanas antes de la cirugía, así como que se abstengan de consumir alcohol para mejorar las funciones de los órganos y preparar el cuerpo para soportar mejor el estrés de la cirugía.

Mayor información al paciente. Los formularios de consentimiento tradicionales que suelen entregarse a los pacientes se centran principalmente en las posibles complicaciones. Dado que la mayoría de los pacientes están ansiosos por lo que les espera después de la cirugía, educarlos bien sobre la intervención y el proceso de recuperación puede ayudar a reducir esa ansiedad y prepararlos mejor mentalmente para la cirugía.

Las directrices de la ERAS recomiendan que se proporcione información completa sobre el procedimiento quirúrgico, la estancia hospitalaria prevista y cómo el paciente puede participar activamente en el proceso de recuperación. La educación del paciente debe ser un proceso continuo que continúe durante el período de recuperación hasta que la herida quirúrgica haya cicatrizado. Debe incluir información sobre el cuidado de la herida, el tratamiento del dolor y la rehabilitación para garantizar una recuperación exitosa.

Durante la cirugía:

Técnicas de anestesia regional .
Los protocolos ERAS se centran cada vez más en reducir el uso de opioides (narcóticos) durante la cirugía y en utilizar anestésicos de acción más corta, lo que permite una extubación más temprana en beneficio de la mayoría de los pacientes. Las técnicas de anestesia regional, como la anestesia epidural, pueden reducir la necesidad de anestesia general y de opioides, lo que puede disminuir el riesgo de complicaciones y mejorar la recuperación.

Cirugía mínimamente invasiva.
Se ha demostrado que la combinación de protocolos ERAS con cirugía mínimamente invasiva
para reducir la respuesta al estrés inflamatorio, lo que conduce a menos complicaciones y estancias hospitalarias más cortas. Las incisiones más pequeñas también pueden resultar en menos dolor y reducir la necesidad de analgésicos.

Minimizar el uso de tubos.
Los protocolos ERAS recomiendan considerar cuidadosamente si se necesitan drenajes quirúrgicos, sondas nasogástricas, catéteres urinarios y otros tubos invasivos, ya que dichos dispositivos restringen la posibilidad de movimiento temprano del paciente.

Después de la cirugía:

Se ha demostrado que la extubación temprana se asocia con estancias más cortas en la UCI y en el hospital. Los pacientes que empiezan a comer normalmente y se mueven antes también tienen una mayor satisfacción general. Algunos centros han logrado éxitos con la extubación ya en el quirófano y la evidencia sugiere que no aumenta la morbilidad ni la mortalidad.

Control del dolor con uso minimizado de opioides.
Las directrices de la ERAS recomiendan combinar varios grupos de medicamentos para aliviar el dolor a fin de reducir la necesidad de opioides, que pueden tener efectos secundarios importantes como náuseas, vómitos, estreñimiento y riesgo de adicción. La técnica, denominada analgesia multimodal, puede incluir el uso de analgésicos no opioides, anestésicos locales y bloqueos nerviosos. El manejo adecuado del dolor es crucial para promover la colaboración del paciente en actividades como la movilización, la fisioterapia y la rehabilitación en las primeras etapas de su proceso de recuperación, lo que puede ayudar a reducir el riesgo de complicaciones posoperatorias y dar lugar a estancias hospitalarias más cortas.

Prevención de la baja temperatura corporal y baja concentración de oxígeno .
El uso de anestésicos afecta la termorregulación del cuerpo y la temperatura corporal baja está asociada a un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias, como arritmias, infecciones del sitio quirúrgico, coagulación sanguínea y mortalidad. Por lo tanto, es esencial mantener calientes a los pacientes en la UCI, lo que se puede hacer a través de métodos simples como mantas térmicas.

Control de líquidos y medicamentos contra las náuseas .
Es importante equilibrar la cantidad de líquido que reciben los pacientes después de la cirugía para mantener la frecuencia cardíaca, la presión arterial y otros valores hemodinámicos normales. Los protocolos ERAS recomiendan una estrategia restrictiva de líquidos tanto para la administración intravenosa de líquidos como para la necesidad de transfusiones de sangre para prevenir complicaciones como el exceso de líquido en los pulmones.
También se recomiendan medicamentos para prevenir o tratar las náuseas y los vómitos para evitar molestias al paciente que podrían dificultar la movilización y retrasar el alta.

Retirada temprana de drenajes, tubos, catéteres.
Cuanto antes se pueda suspender la administración de líquidos intravenosos y retirar los drenajes, tubos, catéteres y otros dispositivos del paciente, antes podrá comenzar la movilización, lo que ayuda a disminuir las complicaciones.

Alimentación oral temprana.
La alimentación temprana puede ayudar a prevenir complicaciones gastrointestinales y reducir la duración de la hospitalización. Los protocolos ERAS recomiendan alimentar a los pacientes lo antes posible después de la cirugía y comenzar con líquidos claros seguidos de una dieta blanda. Esto puede incluir una dieta especializada o suplementos nutricionales, así como el control de la ingesta de líquidos para prevenir la deshidratación.

Movilización temprana.
La movilización temprana es un componente clave de los protocolos ERAS. Se ha demostrado que iniciar la movilización dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía reduce el riesgo de complicaciones, incluida la coagulación de la sangre en las piernas o los pulmones y las infecciones en los pulmones. También se ha demostrado que disminuye el dolor, la fatiga, la disfunción cognitiva y la ansiedad. Por lo general, se recomienda a los pacientes que pasen 2 horas fuera de la cama el día de la cirugía y 6 horas por día a partir de entonces hasta el alta.

La fisioterapia y la rehabilitación también son componentes esenciales de los protocolos ERAS y generalmente se inician inmediatamente después de la cirugía para ayudar a los pacientes a recuperar fuerza y ​​movilidad.

Cumplimiento de los protocolos ERAS:
Aunque la evidencia científica más sólida de ERAS se encuentra en la cirugía colorrectal, muchas de estas intervenciones son generales y también se aplican en la mayoría de las demás especialidades quirúrgicas. Se ha demostrado que la introducción de programas ERAS reduce la duración de la hospitalización de los pacientes quirúrgicos hasta en un 30%, lo que genera un ahorro significativo de costos. Además, al mejorar el proceso de recuperación general del paciente al reducir el dolor, mejorar la movilidad y reducir el riesgo de complicaciones, aumenta la satisfacción del paciente y puede regresar a sus actividades normales antes.

Se han reportado varios obstáculos para el éxito de los programas ERAS, como factores de riesgo preoperatorios, complicaciones quirúrgicas tempranas, falta de concienciación y educación sobre los beneficios de la movilización temprana, personal o tiempo insuficientes para movilizar al paciente, una cultura que no prioriza la actividad física durante la hospitalización, dificultades técnicas debido a drenajes, catéteres, etc., y factores directos relacionados con el paciente, como dolor, inactividad e inseguridad. Otros obstáculos pueden incluir la resistencia al cambio y los recursos financieros.

El cumplimiento y los resultados de los programas ERAS se pueden entender mediante la recopilación y el análisis de datos relevantes. La recopilación de datos en tiempo real permite al equipo ERAS actuar rápidamente si el cumplimiento o los resultados no cumplen los objetivos, y revela el impacto de su trabajo en los resultados de los pacientes. Los resultados positivos pueden ayudar a asegurar recursos adicionales, mientras que los resultados negativos se pueden utilizar para modificar los protocolos ERAS en función de nuevas pruebas convincentes.

Los elementos del protocolo ERAS, como el abandono del hábito de fumar y del consumo de alcohol, los ajustes en la dieta y la movilización temprana después de la cirugía, requieren la participación activa y la cooperación del paciente. La mayoría de los demás elementos de un protocolo ERAS son pasivos en lo que respecta a la participación del paciente.

Se ha informado de un alto nivel de cumplimiento en las etapas preoperatorias e intraoperatorias en el caso de los elementos pasivos que no dependen de la participación del paciente, pero que disminuyeron significativamente después de la cirugía, en particular en lo que respecta a la movilización, que fue del 48 % el primer día posoperatorio, pero de solo el 28 % el segundo día posoperatorio. El bajo cumplimiento activo se ha asociado con un aumento de la morbilidad y una estancia hospitalaria más prolongada.

Varios ensayos controlados aleatorizados han demostrado los beneficios de la movilización temprana, incluida una recuperación gastrointestinal más rápida, un mejor tiempo de sueño, estancias hospitalarias más cortas y una mejor capacidad de ejercicio funcional. Los resultados informados por los pacientes también mejoran con la movilización temprana, incluida la reducción del dolor, la mejora de la calidad de vida y la reducción de la fatiga.

Es importante que los pacientes sean informados y comprendan la importancia de una movilización temprana, ya el mismo día de la cirugía. A menudo, los programas especifican objetivos para la cantidad total de tiempo que se debe pasar fuera de la cama, la distancia total que se debe caminar o la frecuencia de los períodos de caminata.

El equipo multidisciplinario ERAS suele estar formado por entre 4 y 8 personas, entre las que se incluyen al menos un cirujano, un anestesiólogo, una enfermera y un empleado administrativo.
La carga principal suele recaer sobre la enfermera, y se ha demostrado que al menos el 50% del tiempo de trabajo debe dedicarse al protocolo ERAS para una implementación exitosa. Esto puede no ser siempre factible y es tentador especular sobre si la disponibilidad de personal y herramientas para ayudar al paciente en los primeros días después de la cirugía podría ser parte de la razón del bajo cumplimiento de la movilización en los protocolos ERAS.

Las intervenciones relativamente simples tienen el potencial de mejorar la adherencia a las recomendaciones de movilización de ERAS. Los pacientes pueden ser reacios a levantarse de la cama porque tienen miedo del dolor al moverse y se sienten inseguros. Un elemento práctico, como una faja abdominal ergonómica y cómoda que sujete eficazmente la herida y los músculos abdominales doloridos, puede disminuir el dolor y facilitar el movimiento del paciente, lo que puede mejorar el cumplimiento de los objetivos de movilización.

Se ha demostrado que las fajas abdominales reducen el dolor, hacen que los pacientes caminen más tiempo y aceleran la función gastrointestinal. Una faja abdominal eficaz también puede ayudar a que los pacientes dependan menos de la disponibilidad de personal para ayudarlos. ( https://www.qualiteam.com/pages/qualibelly-advanced-triband-abdominal-support ). Dado que no se han demostrado efectos negativos por el uso de una faja abdominal, se debe evaluar si dichas fajas deben ser parte de las recomendaciones de ERAS para mejorar el cumplimiento de la movilización.

Los dispositivos portátiles que cuentan los pasos y monitorean el movimiento pueden proporcionar datos continuos sobre la actividad física de los pacientes sin sobrecargar al personal , y dicho control de la movilización se ha relacionado con mejores resultados clínicos.

Las herramientas educativas, como las aplicaciones para descargar en dispositivos móviles para promover la movilización posoperatoria desarrolladas en cooperación con fisiólogos del ejercicio y fisioterapeutas, también pueden brindar una oportunidad para mejorar el cumplimiento.

Conclusión:

Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por sus siglas en inglés) están diseñados para ayudar a los pacientes a recuperarse rápidamente de la cirugía, reduciendo las tasas de complicaciones y acortando la estadía en el hospital. Un elemento clave de los programas ERAS exitosos es la participación activa de los pacientes, que incluye el seguimiento de los protocolos de preparación preoperatoria, alivio del dolor y movilización temprana. Sin embargo, el cumplimiento puede ser difícil , lo que puede conducir a una mayor morbilidad y estadías hospitalarias más prolongadas. Para abordar esto, es necesario informar a los pacientes sobre la importancia de cumplir con las actividades del protocolo que dependen de ellos, y se les deben brindar las herramientas para hacerlo.
Por ejemplo, las fajas abdominales pueden ayudar a los pacientes a cumplir con los protocolos ERAS para la movilización al reducir el dolor y mejorar la movilidad.

En última instancia, el éxito de los protocolos ERAS depende en gran medida de la participación activa de los pacientes en su recuperación. Proporcionarles herramientas prácticas podría mejorar significativamente el cumplimiento y debería considerarse como un complemento a las recomendaciones ERAS para promover la recuperación posoperatoria.

Referencias:
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